Ficha de INSCRIPCIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN A SANEO
(COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA CLARA)

 

APELLIDO: ………………………………….. NOMBRE: …………………………………………………..

DOMICILIO:………………………………………………………..

LOCALIDAD:…………………………………………. PROVINCIA:………………………………………. C.P.:……………….

TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO:……………….. PROFESION:…………………………

TELÉFONO:………………………………..E.MAIL…………………………………………………………..

LUGAR DE TRABAJO:…………………..………………………………………………………………..

DOMICILIO:…………………………………LOCALIDAD:……………………………………..…..

PROVINCIA:………………………………… C.P.: ……… T.E.: ……………………………………

 

PARA ESTAR INSCRIPTOS DEBE LLENAR LA FICHA Y ENVIARLA A SANeO, PREVIO DEPOSITO DEL ARANCEL QUE LE CORRESPONDA PAGAR EN LA CUENTA

203-002951/1

Banco Santander Rio

Sucursal 203 Quintana

A NOMBRE DE SANeO (Sociedad Argentina de Neuroortopedia)

LUEGO ESCANEAR LA BOLETA DE DEPOSITO Y ENVIARLA A info@saneo.org